March 8th, 2021

dream

Ответы на вопросы. 1

1. Возможно ли отличить по симптомам или косвенным признакам пост- и лонг ковид

Я думаю, что, пожалуй, нельзя.
"Длинный ковид" и "пост-ковид" (или "постковидный синдром")  название того же самого явления.
Вот есть хорошая презентация на тему того, как понимается сейчас постковидный синдром, он же долгий ковид- на английском, правда. Но там много обобщенной информации, которая  полезна  для уяснения проблемы врачам, ученым и пациентам.
Симптомы постковида (или долгого ковида) могут быть у каждого свои, сильно или слегка отличаться. Потому что, кроме того, что люди разные, причины посковидного синдрома (или длинного ковида) могут отличаться

dream

Ответы на вопросы. 2

2. Какие можно использовать биологические маркеры или анализы для этой дифференциации
Это если есть отличия по 1 вопросу.
Думаю, отличий нет. Потому главное- определить собственно наличие постковидного синдрома (или долгого ковида). Об этом у меня есть несколько мыслей тут.
Или найти,  что является первичным или доминирующим в том, что у человека такое состояние.
В первую очередь- это анамнез, и, желательно, и подтвержденный острый ковид. Конечно, с подвтержденным ПЦР не так просто т.к. тесты делали не всем, а так же есть варианты- когда сам ковид прошел на уровне ОРЗ, и не было необходимости делать тест,  а потом оказалось, что не все так просто.
 К тому, какие маркеры  были бы показательны для диагностики, врачи и ученые еще не пришли к единому мнениию.
Заболевание мультисистемное, и наверное, нужен междисциплинарный подход.
Могу предположить, что актуальны были бы:
Общий анализ крови (есть ли анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, или наоборот, тромбофилия, чтобы ориентироваться в этих нарушениях). Хорошо, если есть возможность увидеть больше по зрелости клеток, и разнообразию моноцитов, итд.
Маркеры воспаления - РОЕ, СРБ, Д-димер, фибриноген (или вязкость плазмы), креатинин-фосфокиназа, ревматоидный фактор, прокальцитонин, иммунные комплексы, интерлейкин 6, ФНО. Возможно, на антитела (общий уровень, а помто, может и дальше, чтоб углубиться  в патологию). Вероятно, не "все подряд" маркеры, а с учетом симптоматики.
Возможно, актуальны могут быть биохимия крови, электролиты крови, чтоб  оценить работу печени и почек. Если вероятны повреждения сердца- то на эти маркеры тоже.
Тесты, которые могут оценить работу легких и сердца, или почек (если наблюдаются нарушения  в этих системах). Или нервной системы (если отчетливо видны нарушения  работы периферической или ЦНС).
Да, какие уровни-показатели будут характерными или диагнистическими именно для постковида, данных пока нет, и я даже не уверена, что будут в ближайшем будущем, с учетом особенностей болезни.
Желательно смотреть анализы в динамике.
Т.е пока имеет смысл ориентироватсья на индивидуальный подход.
dream

Ответы на вопросы. 3

3. Что происходит во время лонг-ковид - нарушения по типу аутоиммунного, активация тучных клеток, бесконечные аллергии и тд

Причины долгого ковида, на мой взгляд, могут быть 3 видов. И по отдельности, и в любых комбинациях.
1) нарушения и патологии в органах-системах, сильно пострадавших от инфекции, во время острого течения.
2) продложающаяся хроническая коронавирусная инфекция, тлеющая в очаге(очагах)
3)  нарушения в работе имумнной системы, обусловленные острым ковидом или  им и (2).

Иммунная система отдельно- тк сбои в ее работе  могут обуславливать (1), только фактором будет не  инфекция,  недостаточность иммунитета или его избыточная агрессивность. Причем  в отличие от острой инфекции, иммунитет может "заниматься" этим всю жизнь.
Если в том, что есть постковидный синдром, принимает участие 3я причина- то, возможны любые проявления нарушений иммунитета, включая аутоиммунные заболевания или аллергии разных видов.
Однако, эти проявления " по типу аутоиммунного, активация тучных клеток, бесконечные аллергии и тд " будут  далеко не у всех с длинным ковидом. Вполне может быть, что только у единиц. Как обстоит дело, мы узнаем спустя несколько лет, когда  (если) будут собраны данные, проведены исследования по причинно-следственным связязм,  и оценены риски.
Так же, есть вероятность, что если после ковида начались  проблемы "по типу аутоиммунного, активация тучных клеток, бесконечные аллергии и тд " - ковид может быть ни при чем, или быть скромным ко-фактором, тк "после"- не значит "вследствие".

dream

Ответы на вопросы. 4 и 5

4. Что есть "повторные заболевания" в нашей группе лонг-ковид? реинфекция или реактивация?
5. Как отличить реинфекцию от реактивации? (17% в переболели повторно, уверены, что реинфекция)

Вопросы вместе, тк  тема та же.

Повторные заболевания с ковидной симптоматикой могут быть и реактивацией, и реинфекцией. 
Так же, это может быть другой возбудитель, дающий похожую симптоматику, на фоне долгого ковида.

 Отличить можно только в том случае, если есть данные по возбудителю:
1. Был взят мазок и проведен ПЦР, подтвердивший ковид, при первом заболевании.
2. Был взят мазок, проведен ПЦР, подтвердивший ковид, при Н-ном заболевании.
 Если ситуация 1 и 2, значит либо ре-активация, либо ре-инфекция.
Если мазок 1 (который не выбросили и правильно хранили) и 2 секвенировать больше, чем обычно делается в диагностическом ПЦР в тесте, и определить, к какой кладе относится конкретный вирус, и какие у него мутации- тогда можно разделить реинфекцию и реактивацию. Но обычно это нужно только исследователям, и то не всем. Преимущественно, у врачей и больниц  нет ресурсов таким заниматься.
3. Был взят мазок, проведен ПЦР,  не подтвердивший ковид, при Н-ном заболевании. Можно попробовать сделать анализ еще раз, тк есть шанс ложно-отрицательного мазка (выше, чем ложно-положительного). И если новый анализ положителен- то, см. выше. Если результат отрицателен на ковид, но, например, мазок проверили так же и на другие вирусы, и он положителен на грипп, аденовирус или РСВ (допустим)- то, скорее всего, нет повторного ковида, а есть другая инфекция с похожими симптомами (даже если раньше болелось тем же, и было "по-другому", на фоне ослабленности организма постковидом, другая инфекция может протекать "непривычно" или тяжелее).

По симптомам не отличить, тк  проявления могут быть любые (так же как в 1 раз, легче чем в 1 раз, асимптмоатично, тяжелее, чем в 1 раз, гораздо тяжелее, чем в 1 раз),  и при реинфекции и при реактивации.

Сильным намеком (но не гарантией) на реинфекцию может быть, однако, анализ заболеваемости окружения- например,  у заболевшего ковидом второй (или н-ный) раз были контакты,  в ближайшее время тоже болевшие ковидом (раньше него, с подходящим окном заразности).

Так же, если  человек переболел ковидом, имеет долгий ковид, и у него регулярно выделяется коронавирус в мазках, хоть и немного (нужно много циклов ПЦР)- и тут, бац, снова острый ковид,  ПЦР пооложителен ( как обычно)- то довольно высоки шансы на реактивацию, на мой взгляд. Но, тоже не 100% гарантия, что не реинфекция.
dream

Ответы на вопросы. 6

6. Если имеется персистенция, какие возможные пути ее лечения?
Могу только предположить:
1) Противовирусные препараты (по типу того же ремдесивира), блокирующие размножение или проникновение вируса в клетки,  могут помогать..
2) Определить, как помочь иммунитету побороться самому с вирусом, в конкретном случае. И помочь организму в этом направлении. Потому что причины персистенции могут быть разные:  например, если есть какая-то иммуносупрессия- из-за которой нормально не могут работать В-лимфициты, производящие антитела- то "помочь" специфиччскими анттелами. Если есть вообще, лимфопения-постараться убрать ее причину, чтоб лимфоциты и их взаимодействия  восстановились. Если есть слишком сильное воспаление,  которое, допустим, "мешает" иммунному ответу пойти по "правильному" пути- снизить воспаление. И тд.
3) Тк организм- целостная система, то,  не исключено, что "поддерживание" его "в целом", поможет справиться с чем-то "в частном". Т. е. те же общеукрепляющие процедуры-мероприятия, здоровое питание, снижение стресса, перегрузок итд- могут помочь "окрепнуть" и справиться, в конце концов.

Из известных мне клинических случаев персистенции коронавируса (у  больных с иммунодефицитами)- западными врачами использовались из специфической терапии  ремдесивир и моноклональные антитела (курсами, при обострениях). А дальше все индивидуально, кто когда справился или не справился с вирусом (и\или постковидом).
dream

Ответы на вопросы. 7

7. Что делать с лонг-ковидными детьми, коих очень много и педиатры не в курсе что это такое.

Что я могу сказать по такому поводу..
Дети такие же пациенты, как и взрослые. Потому, если у них постковид- так же нужно его диагностировать и лечить.
Педиатров, хорошо бы системе здравоохранение просвящать, учить, что кроме ковида есть постковид, и у детей в том числе, и что, например, мультисистемный воспалительный синдром- это одно из проявлений (острое) постковида.
Т.е. это курсы повышения квалификации, обмена опытом, конференции и семинары, ну и директивы и методички "сверху", чтобы заболевание научились распознавать и диагностировать. Наверное, это придет со временем.
Вот, например, из опыта Национального Института Здоровья в США, декабрская презентация по проблеме:
POST-ACUTE COVID-19 SYNDROME (PACS)
или список симптомов на ВебМеде
Или этапы и шаги, изложенные в мед статьях,  в виде практических рекомендаций в Британском Медицинском Журнале "Management of post-acute covid-19 in primary care".
Родителям, все это тоже, на мой взгляд, желательно читать и знать,  и искать педиатров, которые тоже о такой проблеме знают и могут адекватно помочь детям с постковидом.
 Почему искать- потому что есть шанс, что рядовой педиатр, если родитель больного ребенка скажет, что  "вот, может у моего ребенка постковид, потому что вот то и это?", и предложит,  допустим, прочесть перевод той же англйиской статьи или рекмендаций англйиским врачам, может "профессионально" ответить, что  родитель "сильно умный, а врач тут кто, и кто учился 6 лет иработал еще 15, чтобы ему указывали как диагностировать и что читать?".
И, так же, избегать варианта, когда "современный" специалист, найдет массу проблем даже там, где их нет, и выпишет много направлений на анализы-тесты-процедуры, нацеленные в первую очередь на  улучшение финансового состояния клиники и врача, а не желательное пациенту.
Баллансирвоание, как и всегда.
И  помогать при этом своему ребенку выздороветь, и стараться не беспокоиться чрезмерно, помня- что  у детей, шансы на выздоровление больше, и прогноз- лучший, чем у взрослых.

dream

Ответы на вопросы. 8

8. Прививка в условиях персистенции вируса

Не могу  посоветовать четко.
Здравый смысл подсказывает, что когда есть инфекция, то прививка может оказаться бессмысленной, а то и навредить. Например,  нонсенсом будет прививать от туберкулеза, человека с ЛТ или даже закрытой формой туберкулеза, не так ли? Не говоря уж про острые периоды болезни.
С другой стороны, персистенция может случиться потому, что вирус ухитрился уйти от выработки нормального иммунитета, обманув его (замаскировавшись на определенном этапе, или находясь внутри клеток, где он недоступен, или подбрасывая регулярно "обманки",  чтобы истощить иммунитет, итд).
В таком случае, определенная прививка (в идеале и теории), иногда может, все же, организму  помочь обойти хитрость возбудителя, чтоб иммунитет - выработался. Например, прививают  от бешенства уже тогда, когда вирус проник в организм  и уже "персистирует"(правда, в определенном "окне", после которого, опять же, смысла нет).

 Касательно коронавируса, адекватных данных по эффективности прививок в такого рода ситуациях (при персистенции)- просто нет. Потому что официально случаи что персистенции, что реинфекций- единичные.
Из информации к размышлению:
Есть  данные, что у переболевших ковидом через 6 мес иммунитет был довольно слаб, и нейтрализующая активность антител крови была низкая, особенно на новые штаммы. В то же время,  если людей из той же когорты привили  мРНК вакциной- у них  были антитела в большем  количестве и с хорошей нейтрализующей активностью, помогавшие и против новых штаммов (частично).

С другой стороны, есть данные, что те, кто переболел- имели преимущества только от 1 дозы вакцины,  от второй  толка был 0. Тк первая прививка послужила "бустером" для имеющегося иммунитета.

Есть данные, что использование вакцин от разных производителей для 1 и 2 прививки помогает,  чтобы послепрививочный иммунитет был "лучше" (что как бы намекает, что другой антигенный источник для иммунитета, другое "представление"  антигенов может бытьи  преимуществом).
Но это все из "малых" исследований, и   краткосрочные эффекты.

Однако так же, есть и случаи серьезных осложнений после прививок, которые,  могут быть результатом ВЗУ воспаления (или инфекции) из-за прививки (предположительно, а то и точно, часть из этих привитых болела ковидом ранее). Правда, исследования в этой области оставляют желать много лучшего.

Так же, есть намеки на АЗУИ при ковиде. У некоторых случается, потому 2 инфекция (когда антител больше и-или они лучше) у некоторых невезучих протекает тяжелее. Аналогичное может случиться, если антител добавит и вакцина. Правда,  такое может случаться  у малого количества- однако- никогда не знаешь заранее, у кого. Если вдруг такой расклад у человека с персистенцией- то может и хорошо, что у него антител мало? И не надо ему больше, чтоб хуже не стало? Пусть себе персистирует потихоньку, пока клеточный иммунитет не справится..
  Потому и нет у меня четкого ответа.
Но, что можно  бы сделать, если основательно подойти к решению частного вопроса.
1) убедиться, что есть персистенция коронавируса;
2) проверить состояние имеющегося иммунитета на коронавирус, сравнить с "ожидаемым" после вакцины месяца через 2-3, с тем, как там бывает у других людей с иммунитетом после ковида (или при ковиде).
После этого принимать решение, рисковать самой(самому) или нет.
3) проверить состояние своего иммунитета в целом, и,  например, если есть какой-то иммунодефицит ( и возможно, именно он причина персистенции)- то, в такой ситуации, прививка, скорее всего, эффективной не будет.